Headache_dr

При лечении депрессии важно различать три понятия: ответ на терапию, ремиссию и восстановление. Это не синонимы, а разные клинические результаты.

1️⃣ Ответ на лечение (Response)
Это уменьшение выраженности депрессивных симптомов на ≥50% от исходного уровня.
Например, у пациента было 20 баллов по PHQ-9, а стало 10. Это ответ на терапию.
Но пациент всё ещё может испытывать ангедонию, утомляемость, нарушения сна и концентрации внимания. И даже соответствовать диагностическим критериям депрессивного эпизода. Значит, лечим дальше.

2️⃣ Ремиссия (Remission)
Это полное или почти полное исчезновение симптомов депрессии.
Один из общепринятых количественных критериев — PHQ-9 ≤4 баллов (или HAM-D-17 ≤7 или MADRS ≤5).

Пациент уже не соответствует критериям текущего депрессивного эпизода. Однако отсутствие выраженных симптомов ещё не гарантирует восстановления прежнего уровня функционирования. Лечим еще минимум 9-12 месяцев после достижения ремиссии. Мозгу нужно дать время восстановить потерянные нейроны и связи, чтобы снизить вероятность последующих эпизодов депрессии.

3️⃣ Восстановление (Recovery)
Это более устойчивый результат: ремиссия сохраняется длительное время.
В классической модели течения депрессии восстановлением часто называют ремиссию, сохраняющуюся не менее 6 месяцев, хотя временные критерии различаются между исследованиями и начинаются от 8 недель. 

Также необходимо отличать восстановление от функционального восстановления (functional recovery) - возвращение к исходному уровню социального и профессионального функционирования и восстановление качества жизни.

💡Почему это важно для невролога?
Пациент может сообщать, что настроение нормализовалось, но продолжать жаловаться на усталость, когнитивные трудности, бессонницу или боль.
Это не обязательно означает неэффективность лечения. Однако остаточные симптомы требуют оценки: они могут быть связаны с депрессией, сопутствующими заболеваниями или нежелательными эффектами терапии.
Именно остаточные депрессивные симптомы ассоциированы с повышенным риском рецидива. Поэтому лечим до функционального восстановления.

🎯 Цель лечения депрессии — не просто добиться улучшения настроения, а достичь устойчивой ремиссии, восстановить функционирование и снизить риск новых эпизодов. Остаточные когнитивные нарушения, бессонница и ангедония предсказывают новые эпизоды депрессии, поэтому при их сохранении отменять антидепрессант неразумно.

📚 Источники:
CANMAT 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults
NICE NG222. Depression in adults: treatment and management

Мы все время говорим: "Вам нужна когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)". Для тревоги, снижения настроения, хронической боли, головокружения, а теперь еще и для тиннитуса.

А что там происходит на этих сеансах КПТ, всегда остается за скобками. Поэтому мы с вами имеем очень размытое представление о том, что такое КПТ. И вот Американская академия оториноларингологии в своих новых рекомендациях показала, что конкретно нужно обсудить с пациентом на сеансах КПТ. Уверена, что неврологам тоже будет интересно!
 
Вот примеры негативных мыслей о тиннитусе и их альтернативные формулировки из рекомендаций AAO-HNSF 2026 года для иллюстрации того, как с помощью КПТ можно работать с дисфункциональными убеждениями пациентов с хроническим тиннитусом.

Пациенты с хроническим тиннитусом нередко страдают не только от самого шума, но и от мыслей, которые возникают в ответ на него: «Это никогда не закончится», «Моя жизнь разрушена», «Я больше не смогу нормально работать». Такие мысли могут усиливать тревогу, беспомощность и связанный с тиннитусом дистресс.

Как когнитивная реструктуризация выглядит на практике?

🔸 1. Обесценивание положительного
❌ «У меня тиннитус. Моя жизнь ужасна».
✅ «У меня тиннитус. Некоторые стороны моей жизни действительно стали хуже, но в ней по-прежнему есть и хорошее».

🔸 2. Предсказание будущего
❌ «Мне никогда не станет лучше».
✅ «Возможно, мне станет лучше. Возможно, нет. Я не могу знать это наверняка».

🔸 3. Чёрно-белое мышление
❌ «Этот шум никогда не прекращается, я не могу его выключить».
✅ «Иногда шум становится менее громким».

🔸 4. Фокусировка на негативном
❌ «Никто не может быть счастливым, если у него тиннитус».
✅ «Некоторые люди научились жить с тиннитусом и при этом чувствовать себя счастливыми».

🔸 5. Мышление по принципу «всё или ничего»
❌ «Тиннитус делает мою жизнь невыносимой».
✅ «У меня есть тиннитус, и иногда мне действительно очень тяжело. Но я не чувствую себя плохо каждую минуту».

🔸 6. Предсказание будущего и недооценка способности справляться
❌ «Я больше ни минуты этого не выдержу».
✅ «Я бы предпочёл, чтобы шум прекратился прямо сейчас. Но до этого момента я справлялся и могу продолжать. Я также могу включить спокойную музыку или заняться приятным делом, чтобы немного отвлечься».

🔸 7. Предсказание будущего
❌ «Я не могу с этим справиться. И ничего не могу изменить».
✅ «До сих пор я как-то справлялся, пусть и не очень успешно. Возможно, психотерапия поможет мне освоить более эффективные способы преодоления трудностей».

🔸 8. Чёрно-белое мышление
❌ «От этого шума невозможно избавиться. Я ничего не могу сделать».
✅ «Шум присутствует постоянно, но его громкость меняется. Иногда я замечаю его гораздо меньше, например когда нахожусь на пляже».

🔸 9. Катастрофизация
❌ «Я не могу спать. Завтра я не смогу работать, а потом вообще потеряю работу».
✅ «Сегодня я плохо спал. Но раньше мне уже приходилось работать после бессонных ночей. Возможно, завтра я буду менее продуктивен, однако это не означает, что меня уволят».

КПТ не предлагает пациенту игнорировать шум или убеждать себя, что проблемы не существует. Её задача — помочь распознавать когнитивные искажения, формировать более реалистичные интерпретации происходящего и уменьшать эмоциональную реакцию на тиннитус.

Когда пациент говорит: «Этот шум сводит меня с ума», полезно оценить не только характеристики тиннитуса, но и связанные с ним убеждения, эмоциональное состояние и поведенческие реакции - да, прямо на неврологическом приеме. Мы сидим там не только для того, чтобы назначать МРТ.

📖 Источник: Adams M.E. et al. Clinical Practice Guideline: Tinnitus Update. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2026;175(S1)–S62. https://doi.org/10.1002/ohn.70417