Дедушка курил, до 100 лет дожил

ПАНКРЕАТИТ, КОТОРОГО НЕТ
В России есть удивительная болезнь — хронический панкреатит по протоколу УЗИ. Ее диагностируют много чаще, чем настоящий панкреатит.

Приходит здоровый мужчина. Спортсмен, жалоб нет, решил пройти чекап. УЗИ: «диффузные изменения», «уплотнение поджелудочной железы». Всё. Человек уже считает себя хронически больным. Перестал нормально есть, не спит, худеет, обходит врачей и оплачивает новые обследования. Пришёл здоровым, ушёл больным. Пока только от тревоги, созданной двумя фразами в протоколе УЗИ.

Другой пациент. Плотно поужинал, лёг спать, ночью проснулся от боли в верхней части живота, опоясывающей. Надо разбираться: рефлюкс, желудок, желчные пути? УЗИ, «диффузные изменения», хронический панкреатит! Вот вам ферменты, диета № 5п, до свидания.

А вот ещё любимый диагноз — «билиарный панкреатит».
Нашли перегиб желчного пузыря, немного сладжа, пациент пожаловался на дискомфорт справа. Бинго! Билиарный панкреатит. Теперь будем лечить желчь, поджелудочную и, видимо, перегиб.
Между тем перегиб пузыря чаще всего просто особенность его формы.

Сладж — реальная находка, иногда клинически важная, но сам по себе он не доказывает панкреатит.
Настоящий билиарный панкреатит — совсем другая история. Камень может временно перекрыть выход панкреатического секрета, вызвать острое повреждение железы. Сильная боль, повышение липазы, иногда тяжёлое течение и госпитализация.

Вот тут пациент действительно поймёт, что такое панкреатит.

Теперь о настоящем хроническом панкреатите.
При нём происходит повреждение и перестройка ткани железы, могут образовываться кальцинаты, деформироваться протоки, развиваться диабет и ферментная недостаточность. Причины — алкоголь, курение, повторные острые панкреатиты, наследственные нарушения; бывает и аутоиммунный вариант.

Боль слева, отрыжка, тяжесть после еды, вздутие, неустойчивый стул — НЕ доказательства панкреатита. Гораздо чаще это функциональная диспепсия, рефлюкс, кишечные заболевания и другие проблемы.
УЗИ действительно полезно. Но не поиском «диффузных изменений»! Повышенная эхогенность, неоднородность, «уплотнение» — неспецифические описания. Они не должны становиться существенным основанием для диагноза.
Другое дело — кальцинаты, камни, расширенный или деформированный панкреатический проток, жидкостные образования в железе и вокруг неё, очаговые изменения. Вот это реальные находки, которые нужно оценивать. В сомнительных случаях нужны КТ, МРТ или эндоУЗИ. Но не всем подряд!

Амилаза и липаза крови при хроническом панкреатите часто нормальные. Небольшое повышение тоже ничего не доказывает. При острой боли и значительном повышении липазы ищем ОСТРЫЙ панкреатит. Не надо смешивать эти диагнозы.

Эластаза кала — вообще анализ не на панкреатит, а на функцию железы. От 200 мкг/г — обычно норма, 100–199 — серая зона, ниже 100 — серьёзное подозрение на недостаточность. Но в жидком стуле результат бывает ложно низким.
Если ферментная недостаточность действительно есть, её надо лечить! Тогда нужен панкреатин в капсулах с мелкими кишечнорастворимыми частицами: Креон, Микразим, Пангрол. Обычно начинают с 40–50 тысяч единиц липазы на основную еду и 20–25 тысяч на перекус. Принимать во время еды, дозу подбирать по эффекту.

А выписывать ферменты всякому, у кого «тянет слева», — лечить не поджелудочную железу, а запись в медицинской карте.
И хватит морить людей диетой № 5п. При нормально компенсированной недостаточности нужна полноценная еда, а не пожизненное наказание варёной курицей и кашей на воде. При доказанном панкреатите действительно важно отказаться от алкоголя и курения.
Настоящий панкреатит требует настоящего лечения: иногда ферментов, иногда устранения камней и обструкции, иногда специальной противовоспалительной терапии.
Если вам поставили хронический панкреатит, задайте врачу три вопроса: чем доказан диагноз? Есть ли ферментная недостаточность? Что именно мы лечим?

АМИТРИПТИЛИН И СРК: У КОГО РАБОТАЕТ?

А вы знали, что в 2024 году в Великобритании было проведено исследование амитриптилина при синдроме раздражённого кишечника (СРК)? Да, очередное, снова показавшее преимущества препарата по сравнению с плацебо. Название у исследования красивое: ATLANTIS.

Интересен дизайн: пациенты принимали либо пустышку-плацебо, либо амитриптилин в дозах от 10 до 30 мг в сутки в течение полугода. Причём у участников в группе препарата была возможность самостоятельно титровать дозу, при необходимости увеличивая её при неполном купировании жалоб.

А в 2025 году был проведён дополнительный анализ данных этого исследования, чтобы выделить предикторы лучшего ответа на амитриптилин.

Оказалось, что лучше всего отвечают мужчины, люди старше 50 лет, страдающие от диарейного варианта СРК, а также лица с большим количеством баллов по опроснику PHQ-12 (а он оценивает выраженность телесных симптомов).

Ну и наконец последний на сегодняшний день анализ результатов исследования ATLANTIS. Пациенты были разделены на 4 группы (кластера):

1. Лёгкие желудочно-кишечные симптомы (ЖКТ) и психологические проблемы (типа тревоги, депрессии, соматизации и т.д.)

2 Преимущественно ЖКТ симптомы, менее выраженные психологические проблемы.

3 Преимущественно психологические проблемы, менее выраженные ЖКТ-жалобы.

4 Выраженные ЖКТ-жалобы и психологические проблемы.

Наилучший ответ был в третьем кластере, что может иметь объяснение : симптомы со стороны ЖКТ были не очень выражены.

Частота прекращения лечения до окончания 6-месячного периода исследования из-за побочных эффектов была наивысшей в четвёртом кластере. В том, где много проблем в разных сферах.

При этом часто завершали приём амитриптилина как люди на препарате, так и получавшие пустышку.

Это в очередной раз показывает немалый вклад эффекта ноцебо в развитие побочных эффектов препаратов в гастроэнтерологической практике.

Напомню, эффект ноцебо возникает из-за ожидания побочных эффектов препарата, даже если пациент принимает плацебо-пустышку.

#срк
#амитриптилин

В этой дозе он не антидепрессант!