Доктор Травкин

Антидепрессанты и беременность

Есть данные, что примерно 5% беременностей наступают у женщин, которые уже принимают антидепрессанты.

За свою практику могу сказать, что каждый год несколько раз мне точно приходят сообщения примерно следующего содержания: «Доктор, я беременна. Что мне делать с терапией?»

Это довольно дискутабельная тема. Свою статью я бы разделил на две части: что говорят мировые клинические рекомендации и как я поступаю в своей практике.

Что говорят мировые клинические рекомендации?

Они сходятся в одном: наступление беременности само по себе не является основанием для отмены антидепрессантов.

Но везде есть нюансы и та самая фраза: «Необходимо индивидуально оценивать соотношение пользы и риска». Вот здесь уже всё может быть не так однозначно.

Можно ли использовать современные антидепрессанты во время беременности? Да, можно. Считается ли это безопасным? Относительно да. Хотя нельзя сказать, что никаких рисков нет.

Одно из наиболее частых осложнений — синдром нарушения неонатальной адаптации. Это состояние, при котором у ребёнка после рождения могут возникать тремор, проблемы с дыханием, нарушения сна, повышенная возбудимость.

Также при приёме антидепрессантов на поздних сроках беременности может повышаться риск послеродового кровотечения — примерно до 15%.

При этом убедительного повышения риска серьёзных врождённых пороков развития для большинства современных антидепрессантов не выявлено. Не подтверждена и причинная связь между приёмом антидепрессантов во время беременности и развитием СДВГ/РАС у ребёнка, несмотря на многочисленные мифы.

Но статистика статистикой, а конкретному человеку вряд ли будет приятно столкнуться с осложнениями, даже если вероятность их развития относительно небольшая.

К сожалению, я знаю истории, когда у детей развивался тот самый синдром нарушения неонатальной адаптации. Все заканчивалось благополучно: симптомы самостоятельно проходят через несколько дней. Но сам синдром действительно встречается.

И здесь возникает ещё одна проблема. В наших роддомах, к сожалению, акушеры-гинекологи далеко не всегда хорошо осведомлены о применении антидепрессантов во время беременности. Более того, иногда они стигматизируют женщин, которые принимают эти препараты.

К подобным осложнениям относятся крайне критично, начинают обвинять женщину в том, что она принимала антидепрессанты во время беременности, и создают очень сильную стрессовую ситуацию, которая только всё осложняет.

К сожалению, мне также известны такие случаи. И это приходится учитывать.

Как я поступаю в своей практике?

В первую очередь я не рекомендую автоматически отменять антидепрессанты, как только пациентка узнаёт о беременности. Но и позицию «раз клинические рекомендации разрешают, значит, продолжаем и вообще ни о чём не переживаем» я тоже не считаю правильной.

Для меня здесь важно понять, зачем конкретная пациентка принимает антидепрессант и что может произойти, если мы его отменим.

Одно дело девушка, у которой был относительно лёгкий депрессивный эпизод, которая давно находится в ремиссии и принимает небольшую поддерживающую дозировку препарата.

Совсем другое — пациентка с повторяющейся депрессией, несколькими тяжёлыми эпизодами в прошлом, выраженным тревожным расстройством, которая уже несколько раз пыталась отменять терапию и каждый раз сталкивалась с возвращением симптомов.

Очевидно, что риски в этих ситуациях будут совершенно разными.

1️⃣ Поэтому первое, что я оцениваю — это риск рецидива психического расстройства при отмене терапии.

Если заболевание протекало тяжело, были повторные эпизоды, а антидепрессант наконец позволил добиться устойчивой ремиссии, я скорее буду рекомендовать продолжение терапии.

Потому что тяжёлая депрессия во время беременности это тоже далеко не безобидная история.

Но если у пациентки был относительно нетяжёлый эпизод, она чувствует себя хорошо, находится в устойчивой ремиссии и риск рецидива относительно невысокий, я считаю вполне разумным обсудить постепенную отмену антидепрессанта.

Особенно если сама пациентка хочет попробовать обойтись без медикаментозной терапии.

При этом я всегда подчёркиваю, что отменять препарат резко нельзя. Это должно происходить постепенно, под наблюдением врача, с возможностью вернуться к лечению, если состояние начнёт ухудшаться.

2️⃣ Второй важный момент: какой именно антидепрессант принимает пациентка.

У разных препаратов разная доказательная база в отношении безопасности во время беременности.

Например, сертралин и эсциталопрам достаточно хорошо изучены. Но если женщина уже много лет успешно принимает другой антидепрессант, стоит ли автоматически переводить её на сертралин только потому, что он считается одним из предпочтительных препаратов? Думаю нет.

Любая смена терапии — это тоже риск. Новый препарат может не подойти, оказаться менее эффективным или вызвать побочные эффекты.

Поэтому иногда безопаснее сохранить уже работающую схему лечения, чем экспериментировать с препаратами во время беременности.

3️⃣ Третий момент — желание самой женщины.

Мне кажется неправильным принимать подобные решения за пациентку.

Моя задача объяснить, какие риски существуют при продолжении терапии, какие риски возникают при её отмене и насколько они значимы в конкретной ситуации.

И уже после этого мы вместе принимаем решение.

При этом, если пациентка продолжает принимать антидепрессант, я считаю обязательно нужно сообщить это акушеру-гинекологу, который будет вести беременность.

Чтобы женщина не оказывалась в ситуации, когда её начинают обвинять в том, что она навредила собственному ребёнку.

В общем, мой подход заключается в том, что я не считаю необходимым сохранять антидепрессант любой ценой, но и не считаю беременность железобетонной причиной для его отмены.

Если можно безопасно обойтись без препарата — прекрасно. Если же отмена создаёт существенный риск возвращения заболевания, продолжение лечения может быть гораздо более разумным решением.

Но самое главное не должно быть ни запугивания женщины возможными осложнениями, ни обесценивания существующих рисков.

Должны быть нормальное информирование, индивидуальная оценка ситуации и совместное принятие решения.

Депрессия и память

С депрессией далеко не всегда приходят с жалобами на плохое настроение и потерю интереса к жизни. К таким переживаниям человек иногда в каком-то смысле привыкает. А вот когда начинает чувствовать, что у него просела память, это может по-настоящему напугать.

«Неужели у меня Альцгеймер в тридцать лет?» — думает человек и записывается на приём.

Люди жалуются, что прочитали страницу и не помнят, что прочитали. Забывают, о чём их спросили. Работу, которую много лет делали на автомате, теперь приходится выполнять с усилием: вспоминать последовательность действий, постоянно возвращаться к инструкции, усиленно концентрироваться. Буквально чувствуют, что поглупели.

Так могут выглядеть жалобы человека с депрессией. Причём проблемы с памятью и концентрацией иногда беспокоят гораздо больше, чем сниженное настроение.

Депрессия действительно может сопровождаться ухудшением памяти, внимания и замедлением мышления. Это признанные симптомы расстройства, которые способны заметно мешать повседневной жизни.

Часть этих трудностей связана с вниманием. Чтобы что-то запомнить, сначала нужно воспринять и обработать информацию. Если во время разговора внимание постоянно уходит, некоторые детали могут просто плохо запомниться.

Поэтому сознательная фиксация внимания на информации — например, повторение того, что нужно запомнить, — иногда помогает. В исследованиях такое направленное внимание улучшало запоминание у людей с депрессией. Но, разумеется, это вспомогательный приём, а не лечение самого расстройства.

При депрессии могут страдать и другие функции: усвоение нового материала, воспроизведение информации, рабочая память — способность ненадолго удерживать сведения в голове и пользоваться ими. Например, помнить начало вопроса, пока собеседник заканчивает его задавать, или удерживать несколько условий задачи.

Дополнительный вклад могут вносить нарушения сна и сопутствующая тревога. На память, к сожалению, иногда влияют и лекарства. Поэтому разбирать такие жалобы нужно с учётом всей ситуации: когда они появились, как человек спит, что принимает, какие ещё симптомы его беспокоят.

В этот момент также важно не перепутать проявления депрессии с СДВГ, о котором сейчас много говорят.

Одних жалоб на рассеянность и забывчивость для диагноза СДВГ недостаточно. Важно выяснить, были ли соответствующие трудности ещё в детстве, проявлялись ли они в разных обстоятельствах и сохранялись ли вне депрессивных эпизодов.

Если проблемы с концентрацией появились именно на фоне депрессии, нельзя автоматически считать их СДВГ. Нужно лечить депрессию и оценивать, как меняются эти симптомы. При этом оба расстройства могут существовать одновременно.

По мере улучшения состояния память и концентрация могут восстанавливаться. Но есть один неприятный нюанс: эти трудности иногда сохраняются дольше, чем другие симптомы. Настроение уже улучшилось, интерес к жизни возвращается, а читать и работать всё ещё тяжело. Такое бывает, и это тоже нужно обсуждать с врачом.

В некоторых исследованиях у людей с депрессией, особенно с повторными эпизодами, обнаруживают в среднем меньший объём гиппокампа — структуры мозга, участвующей в работе памяти. Но эти изменения обратимы.

Поэтому, если вы почувствовали ухудшение памяти, депрессия — одна из возможных причин, которую стоит рассмотреть.

И начинать с покупки ноотропов и «стимуляторов памяти» с недоказанной эффективностью точно не стоит. При подтверждённой депрессии нужно подбирать лечение самого расстройства: психотерапию, антидепрессанты или их сочетание — в зависимости от тяжести состояния и индивидуальной ситуации. А затем оценивать не только настроение, но и то, насколько легче стало читать, запоминать, работать и справляться с повседневными делами.

Мои соцсети:
📲Телеграм💬ВК 😊Youtube
🤟 Макс 🌐Сайт

Новый венлафаксин в капсулах

В России появился ещё один производитель, который выпускает венлафаксин в капсулах. Называется «Алвента»

И психиатры, и пациенты знают, какая это большая боль: раньше у нас был единственный поставщик из Венгрии, препараты которого то появлялись, то снова пропадали.

Теперь появился выбор: достойная фармацевтическая компания выпускает венлафаксин в капсулах и сразу в трёх дозировках — 37,5, 75 и 150 мг. Это действительно хорошая новость ( хотя сам препарат я пока не тестировал, но ожидания позитивные).

Капсулы удобны тем, что их можно принимать один раз в день. Также некоторые пациенты отмечают, что капсулы лучше переносятся.

По этому поводу мне вспомнился один клинический случай, который наглядно демонстрирует разницу между капсулами и таблетками венлафаксина и объясняет, почему капсулу можно принимать один раз в день, а обычные таблетки необходимо принимать два раза.

Женщина 36 лет лечилась по поводу рекуррентного депрессивного расстройства с выраженной тревогой. В течение семи месяцев она принимала венлафаксин пролонгированного высвобождения — одну капсулу 150 мг утром. Пять месяцев её состояние оставалось стабильным: она вернулась к работе, восстановились интересы, сон и социальная активность.

Но в какой-то момент привычного препарата не оказалось в аптеке. Фармацевт предложил венлафаксин в таблетках по 75 мг, объяснив, что действующее вещество и общая суточная доза те же. Пациентка согласилась и стала принимать две таблетки одновременно утром.

Через несколько дней появились необычные колебания состояния. Спустя один-два часа после утреннего приёма возникали тошнота, потливость, внутреннее напряжение, сердцебиение, мелкий тремор и головная боль. К вечеру присоединялись головокружение, раздражительность и ощущение неустойчивости. Перед сном и утром до приёма препарата появлялись яркие сновидения, «прострелы током» в голове, особенно при движении глазами, и ощущение, будто она заболевала гриппом.

Через 30–60 минут после очередной утренней дозы головокружение и «прострелы» уменьшались, но через некоторое время снова возникали тошнота, потливость и сердцебиение.

Пациентка решила, что депрессия возвращается, и просила повысить дозу до 225 мг. При этом устойчивого снижения настроения, ангедонии, чувства вины и безнадёжности она не отмечала. Энергия и потребность во сне не изменились, ускорения мышления и импульсивного поведения не было.

В чём же была причина такого ухудшения? Проблема была в том, что пациентка принимала сразу две таблетки венлафаксина по 75 мг. Она думала, что раз принимала капсулу 150 мг , то две таблетки по 75 мг это тоже самое. Их следовало разделить на утром и вечерм, но фармацаевт почему-то об этом не упомянул.

В итоге утром у пациентки возникал высокий пик концентрации препарата, из-за которого появлялись побочные эффекты: тошнота, потливость, дрожь и сердцебиение. Но к вечеру концентрация быстро снижалась, и возникал синдром отмены: головокружение, неустойчивость, раздражительность и чувство «ударов током» в голове.

То есть в течение суток пациентка фактически проходила один и тот же цикл: сначала возникал избыточный пик концентрации, а затем происходило её резкое падение, хотя общая суточная доза формально не изменилась.

Пролонгированная форма в капсулах всасывается медленнее и создаёт более ровную концентрацию в крови. Поэтому при одинаковой суточной дозе 150 мг пролонгированная форма лучше подходит для приёма один раз в день.

Мои соцсети:
📲Телеграм💬ВК 😊Youtube
🤟 Макс 🌐Сайт