Стальные Нервы

Поступает пациентка 67 лет с лестничной клетки многоквартирного дома. Обнаружена соседями лежащей на полу, не реагировала на раздражители и не отвечала на вопросы. У нас на глазах частота дыхательных движений (ЧДД) значительно урежается, пациент в коме, переводим на ИВЛ.

По данным КТ головного мозга с оценкой сосудистого русла без признаков патологии, ЭКГ, глюкоза в норме, давление 100/60. Анализы без особых изменений. Есть признаки начальной почечной недостаточности, но это не объясняет кому. Люмбальная пункция чистая.

Тут надо вспомнить, что у пациентки уредилось дыхание. Явных патологий каких-либо органов нет, тогда что? Напрашивается медикаментозное угнетение дыхательного центра какими-либо веществами (этанол, психоактивы), но неужели это оно? Человеку 67 лет. Этанол в крови есть, но небольшой - на причину комы точно не тянет. Берём ХТИ (химико-токсикологическое исследование мочи). И там таки обнаруживается всем известный фенобарбитал - компонент многих лекарств от корвалола до противосудорожных.

А дальше удалось пообщаться с родственницей. С её слов пациентка "балуется" то алкоголем, то корвалолом (в составе которого есть фенобарбитал, способный угнетать нервную систему) и употребляет их вместе (чего категорически нельзя делать, поскольку они усиливают действие друг друга - даже небольшая концентрация алкоголя в крови на фоне накопления фенобарбитала может привести к коме и угнетению дыхания). А делает она это при тревоге и ощущении дискомфорта в груди, поскольку не доверяет психиатрам, отрицает современные методы лечения и убеждена, что у неё проблемы с сердцем и сосудами 🤷‍♂️ Хотя с сердцем у неё все в порядке, и ощущение кома в груди является в данном случае симптомом тревоги, о чем доктора многократно писали в заключениях.

Что называется "ларчик просто открывался". Вот так чуть не убила себя на ровном месте. Если бы соседи обнаружили её чуть позже, был бы летальный исход. Довольно яркий пример того, к чему может привести самолечение.

Доброго времени, друзья! Непростая ночка была, завалили поступлениями. Заезжают друг за другом несколько пациентов.

Женщина 70 лет дома упала в обморок, после чего стала вялой, сонливой, перестала реагировать на внешние раздражители. На этапе СМП все показатели в норме, доставлена с представлением об инсульте.

Осмотрел, руки-ноги с одинаковым тонусом, асимметрии лица нет, об инсульте впечатления не складывается, но совершенно точно человек болеет. Набираем анализы, через 2 минуты перезванивает лаборатория - глюкоза крови 30 ммоль (при норме до 6). Вот те раз.

Параллельно ждем общий анализ мочи, который нужен нам для оценки уровня кетонов и диагностики так называемого диабетического кетоацидоза (ДКА) - жизнеугрожающего состояния. Кетоны появляются в крови как продукт распада жиров, которые организм сжигает для получения энергии при нарушении обмена глюкозы (например, в случае декомпенсации сахарного диабета). Но проблема в том, что кетоны токсичны и закисляют кровь, что приводит к самым разным осложнениям от отёка мозга до остановки сердца. У пациентки имело место значительное повышение кетонов в моче, а в анализе крови признаки закисления, что говорит о развившемся ДКА.

И вроде всё окончательно понятно, эндокринологи уже готовы лечить пациентку вместе с реаниматологами в условиях отделения реанимации, но для уточнения диагноза мы доделываем УЗИ брюшной полости и почек. Особо была интересна брюшная полость в виду того, что у пациентки отмечалось грыжевое выпячивание и покраснение вокруг него. В итоге УЗИст, по совместительству хирург, сказал, что имеются все признаки ущемленной пупочной грыжи. Ну, думаю, нормальные такие ходы судьбинушка выстраивает ночью. Зову ответственного хирурга, и он говорит: "Никит, подавай в операционную прямо сейчас". Окей, подали. Оказалась ущемленная грыжа с развитием флегмоны. Прооперировали, отсанировали, больная была направлена в отделение реанимации теперь уже за хирургами и совместным наблюдением с коллегами-эндокринологами.

Вот такая трансформация получилась: поступала как инсульт, на выходе ДКА + ущемленная грыжа.

Второй пациент мужчина 45 лет, доставлен с рабочего места. Со слов коллег по работе у него внезапно нарушилась речь, стал вести себя неадекватно. При осмотре есть все признаки инсульта от речевых нарушений до слабости в конечностях. Но больной в психомоторном возбуждении, пытается драться, сопротивляется, отчета себе не даёт. Держим его с медбратом, параллельно реаниматолог набирает препарат. Делаем КТ под седацией, подтверждается кровоизлияние в головной мозг. Направлен в реанимацию.

Третья пациентка женщина 65 лет, часом ранее ослабли правые конечности и нарушилась речь. По данным КТ подтвержден ишемический инсульт, выполнил тромболизис, после чего направил в рентгенэндоваскулярную операционную извлекать тромботические массы. Вмешательство удалось, на утро пациентка бодрячком, симптомы регрессировали, продолжается наблюдение в реанимации.

Такая вот работёнка)

В продолжение предыдущего поста в максе имела место дискуссия, дублирую оттуда свой текст.

Всё так и есть. Западная медицина на практике сильно отличается от того, что пишут в интернетах и показывают в фильмах.

Когда я вёл амбулаторный прием неврологом в частной клинике, ко мне приезжали россияне, проживающие в Финляндии, Голландии и Израиле. У пациентки из Финляндии было двойное гражданство, и она имела все возможности на получение медицинской помощи в Суоми. Но, с её слов, получить помощь быстро там практически невозможно. Например, к неврологу просто так не попасть. Сначала нужно записаться к врачу общей практики, он "вне зависимости от диагноза выписывает ибупрофен" (это цитата) и, ЕСЛИ сочтет нужным, даёт направление к неврологу. В её случае ожидание невролога было 3 месяца.

Есть варианты попасть к неврологу на платной основе, но а) там очередь б)стоит дорого (пара сотен евро только за первичный осмотр) в) даже за пару сотен евро записаться непросто.

У пациентки была боль в спине с иррадиацией в ногу. Она решила не ждать невролога и сразу сделать МРТ поясницы. Но и тут оказалось не всё так просто)) МРТ центров мало (даже в Хельсинках), очередь на месяцы, стоимость - около 300-500 евро за исследование (а если еще и с контрастом, то вообще швах), и главное - почти везде требуется направление от врача, к которому не попасть)) Замкнутый круг получается.

То есть даже если прийти в МРТ центр с денежной "котлетой" и сказать "Ребята, вот деньги, сделайте МРТ", они всё равно могут затребовать направление.

В итоге пациентка прилетела в Питер и обратилась ко мне. Моя консультация на тот момент стоила около... 2300 рублей! В Питере МРТ на каждом шагу, женщина после осмотра сразу же сделала МРТ, я его оценил, дал ей рекомендации, и она была на седьмом небе от счастья.

На круг она потратила за обследование и консультацию около 10 тыс. рублей. В целом, могла бы остаться в РФ на подольше и сделать всё бесплатно по ОМС. Но для неё 10 тыс. руб было подъемно. И ей оказалось проще прилететь в Питер через Стамбул.

Аналогичные ситуации в других западных странах. Я уж молчу про вызов скорой и экстренные приемные отделения. Если сломал ногу - вызывай такси и едь в травмпункт сам. Вызов скорой не показан, так как ситуация не угрожает жизни. Вообще не дай Бог вызвать скорую в западной стране на что-то несерьезное - сдерут три шкуры.

А если таки доехал до стационара и пообследовался в приемнике, то через неделю придет счет на тысячу евро.

И еще важный момент. ВСЕ пациенты сказали, что нет никаких гарантий, что, заплатив сотни-тысячи евро, ты не попадешь к врачу, который в медицине ни бум бум. И останешься и без денег, и без здоровья.

Так что я считаю нашу медицину и систему ОМС одной из лучших в мире. Но у нас случился "обратный" перекос - низвели всё до обслуживания. Так что и наша система требует модернизации, чтобы не было ложных вызовов, чтобы не переполнялись приемники, и чтобы одна и та же бабуля не ходила каждый день к терапевту.

Так что совершенно точно пациентам нужно ценить ОМС. Случился аппендицит? Пожалуйста - вызов скорой, госпитализация, анализы, обследование, операция, выписка. Ну да, еда может быть невкусной и врач уставший. Но это можно перетерпеть.