Дорогие товарищи! В прошлы понедельник мы с Алексеем Андроеяновым открыли новый сезон клинических разборов в режиме вебинара в рамках курса "Психиатрия для психологов. Клинические аспекты гештальт терапии"
Первый случай сезона - хороший повод развести состояния, которые на поверхности выглядят одинаково. На разборе клиент, переживающий ситуацию тяжелой утраты. Феноменологически мы наблюдаем классическую депрессивную триаду - снижение настроения, интеллектуальную и моторую заторможенность. Диагностика на уровне синдрома важна, но она не описывает полной клинической картины - нам важно понять, в рамках какой нозологической формы разворачивается данная проблематика.
Перед намина столе лежат три диагноза: расстройство адаптации, депрессивный эпизод, ПТСР. И психодинамическое измерение - нормальная реакция горя или меланхолическое состояние. Что мы выберем из этого набора и зачем вообще надо выбирать?
Давайте разбираться по порядку. Начнем с психологически понятной реакции горевания. Горе само по себе это не диагноз. Это работа, у которой есть задача и срок. Диагноз появляется там, где работа останавливается или её объём превышает возможности психики: нарушается привычное функционирование, эмоциональный процесс останавливается или активно избегается. Горевание описывает психическую работу, которая является нормальной реакцией на потерю. Потеря и связь переживаний с событиями во внешнем мире очерчивает круг реактивной патологии и в работе мы будем фокусироваться на том, как психика пробует сформировать осмысление происходящего.
Диагноз расстройства адаптации содержит внутри себя фажную формулу - расстройство возникает в том случае, когда значимость (стрессогенность) события накладывается на имеющуюся уязвимость - биологическую, психическую или социальную (модель стресс-диатеза). Это позволяет задуматься о том, в какой именно поддержку нуждается клиент и как он реагирует на нее - избегает и аутизируется, нуждается, но не может выдержать. Другими словами, диагноз содержит в себе не только описание состояния, но и свернутый протокол лечения.
Если мы будем рассматривать в качестве основного диагнозе депрессивный эпизод - нам потребуется другое отношение к клиентской феноменологии и другая тактика терапии. Для депрессивного эпизода не обязательна реакция на событие. Даже если всё началось с потери, состояние отвязывается от неё и живёт по своим собственным законам: мы можем наблюдать дезорганизацию психического функционирования (когда клиент говорит о своих переживаниях не на языке эмоций, а на языке тела - болит душа, камень на сердце, тело тяжелое), спцифическую суточную динамику настроения, особые отношения со сном, аппетитом и побуждениями. Анестезия и ангедония могут быть выведены из психологических причин - как попытка совладать с большим объемом эмоциональных реакций - или в большей степени определяться физиологическими механизмами.
Меланхолия описывает различие с психодинамического вертекса. У Фрейда при печали обеднел и опустел мир, при меланхолии - само Я. Упрёки, которые полагалось бы адресовать ушедшему объекту, разворачиваются на себя: тень объекта падает на Я. У нашей клиентки нет упреков, ушедшие остаются любимыми и идеализированными. Это опасно: идеализация не даёт дифференцировать чувства, и злость на тех, кто ушёл, пока не имеет адреса. Более того, клиент активно избегает столкновения с чувствами потери. Если работа горя не запустится, здесь возможно начало меланхолического процесса.
ПТСР еще одна реакция на тяжелую утрату, которая будет включать в себя дополнительную симптоматику - флешбэки и навязчивые образы как признак того, что травматическое событие дезорганизует консолидацию памяти. То, что на интервью выглядит как диссоциация, не является травматической по природе и скорее напоминает изоляцию аффекта.
Вот вы, например, скажете, зачем эта казуистика, если человеку всё равно плохо?
Затем, что диагноз определяет, с чем именно мы имеем дело и какие мишени терапии получают преимущество.
Если это депрессивный эпизод, перед нами болезнь, отделившаяся от события: сначала препарат, психотерапия потом. Если это реакция адаптации, перед нами процесс: работа горя, которую психика делает, но не вытягивает по объёму. Тогда препарат - шина на перелом, а лечение - другой человек, который выдержит масштаб переживаний. Если за год-два работа горя не запустится, реакция перестаёт быть реакцией: меланхолический процесс, из которого можно не выйти, или посттравматическое изменение личности. Так что «это горе, время лечит» - не нейтральная позиция, а бездействие с серьезными последствиями.
Сезон только начался, присоединиться можно, записи вебинара доступны в личном кабинете:
2psy.online/p2p26#психиатриядляпсихологов #клиническиеаспекты #горе
Новый список